PROBLEMAS ASOCIADOS AL BAJO PESO DE LA EMBARAZADA

El estado nutricional preconcepcional y la ganancia de peso durante la gestación influyen sobre los resultados perinatales. Sin embargo en la mayoría de los estudios es más fuerte la asociación con la antropometría preconcepcional que con el incremento, lo que obliga a una mayor preocupación en el período intergestacional. Los principales eventos asociados al bajo peso o incremento de peso gestacional son:

Infertilidad. La desnutrición severa se asocia a falla de crecimiento y amenorrea por alteraciones en la función hipotalámica que repercuten en la producción de gonadotrofinas y aumentan la prolactina, comprometiendo la ovulación.

Retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Las categorías de peso al nacer “insuficiente” (2500-3000 g) y el llamado “deficiente” (2001-3000 g) son aquellas donde se concentra el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). No es esperable por intervenciones educativas y alimentarias durante el embarazo lograr mayores cambios en otras categorías, como las de peso bajo y muy bajo al nacer (< 2500 g y < 1500 g), excepto en situaciones de gran deprivación nutricional. Esto último fue observado recientemente en el estudio realizado en Gambia por Prentice y colaboradores.

El riesgo relativo de RCIU es 70% mayor en gestantes de bajo peso con relación a gestantes de peso normal. A mayor grado de déficit nutricional materno mayor es el riesgo de desnutrición intrauterina. El peso al nacer menor a 3000 g repercute también negativamente en el crecimiento y desarrollo las primeras etapas de la vida con mayor riesgo de desnutrición y mortalidad infantil. Finalmente aumenta el riesgo de algunas patologías crónicas no degenerativas del adulto, como ha sido descrito en el capítulo 2. La base nutricional de los orígenes fetales en las enfermedades del adulto hoy tiene evidencias sustantivas.

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La pobreza, el embarazo en adolescentes en condiciones sociales precarias, el abuso físico, el bajo nivel educacional, síntomas digestivos (nauseas, vómitos severos), dietas restrictivas y desordenes de la conducta alimentaria son los principales factores asociados a una insuficiente ganancia de peso gestacional.

Mortalidad perinatal. La desnutrición materna severa o una ganancia de peso insuficiente producen también un aumento significativo de la mortalidad in útero en las primeras semanas post parto.


PROBLEMAS ASOCIADOS A LA OBESIDAD DE LA EMBARAZADA

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v Infertilidad. Se ha estimado que la obesidad aislada o como parte del síndrome de ovario poliquístico es un factor de riesgo de infertilidad y anovulación en las mujeres. Una baja de peso, aun en las mujeres con ovario poliquístico, induce ovulación en muchos casos y mejora la fertilidad, lo que se explica por un descenso en los niveles de andrógenos.

v Diabetes gestacional. Este problema afecta a un 3-5 % de todos los embarazos y determina mayor morbi-mortalidad perinatal. La diabetes gestacional se asocia a un IMC sobre 25 y también en forma independiente, con una ganancia de peso exagerada en la etapa temprana de la adultez (más de 5 Kg entre los 18 y 25 años de vida).

v Preeclampsia e hipertensión. El riesgo de hipertensión y preeclampsia aumenta en 2-3 veces al subir el IMC por sobre 25, especialmente en las mujeres con IMC de 30 o más.

v Parto instrumentado (cesárea o fórceps). El riesgo de parto instrumentado aumenta en directa relación con el peso al nacer a partir de los 4000 gramos y en especial sobre los 4.500. La macrosomia fetal puede deberse a la obesidad materna per se o puede ser secundaria a la diabetes gestacional inducida por la obesidad. En ambos casos la macrosomia fetal es secundaria al hiperinsulinismo determinado por la hiperglicemia materna. La prevalencia de cesárea en las mujeres con IMC sobre 30 aumenta en un 60 %, después de controlar por el efecto de otras variables. El alto peso de nacimiento se asocia también con trabajo de parto y parto prolongado, traumas y asfixia del parto. Estudios recientes señalan aumento en días de hospitalización de las madres obesas y cinco veces mayor gasto obstétrico.

v Malformaciones congénitas. La obesidad aumenta el riesgo de malformaciones congénitas mayores en especial los defectos del tubo neural. Estudios epidemiológicos que han controlado el efecto de otros factores de riesgo indican un riesgo relativo 40-60% mayor con un IMC sobre 25. Estudios de caso-control apoyan estos hallazgos y sugieren un riesgo de la misma magnitud. Ello ha llevado sugerir que las mujeres obesas requieren una cantidad mayor de ácido fólico.

v Mortalidad perinatal. Los recién nacidos tienen un riesgo de muerte 50 % mayor si la madre tiene un IMC superior a 25 y 2 a 4 veces mayor si es superior a 30.

Riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. La obesidad en la mujer aumenta en varias veces el riesgo de diabetes tipo 2. En edades posteriores también aumenta significativamente el riesgo de accidentes vasculares cerebrales isquémicos, embolias pulmonares, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula entre otras patologías.

PATOLOGÍAS GESTACIONALES RELACIONADAS CON LA DIETA



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PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.

Esta patología afecta tanto a la madre como al feto. Se desarrolla como consecuencia de una alteración vascular de la placenta que se inicia precozmente y que se manifiesta clínicamente en la segunda mitad y más frecuentemente cerca del término del embarazo. La triada clásica de presentación clínica incluye hipertensión, proteinuria y edema. Otras manifestaciones involucran trastornos de la coagulación, particularmente trombocitopenia y distintos grados de disfunción hepática. La preeclampsia ocurre en cerca de un 10% de los embarazos y es responsable de serias complicaciones para el binomio madre-feto que condicionan alta morbimortalidad materna y fetal.

Diversas estrategias se han desarrollado para prevenir la preeclampsia, incluyendo restricción de sodio, uso de diuréticos, dietas con alto contenido proteico, que no han tenido el resultado esperado. En la pasada década considerables estudios se han centrado en el uso de dosis bajas de aspirina y de suplementos de calcio.

La baja ingesta de calcio ha sido implicada en la patogénesis de preeclampsia; un meta-análisis con catorce estudios randomizados controlados mostraron una significativa reducción de la presión arterial en pacientes preeclampticas cuando ellas recibieron suplemento de calcio (carbonato de calcio 2 g./día). Sin embargo un estudio multicéntrico con 4589 mujeres del National Institute of Health de EEUU (NHI) no confirmó este hallazgo. Una posible explicación de las diferencias estaría en la distinta ingesta de calcio de las poblaciones estudiadas. En el estudio del NIH tanto el grupo placebo como tratado la ingesta basal de calcio superaba los 1000 mg/día. En contraste los estudios en los cuales el calcio ha demostrado efectos benéficos, las poblaciones estudiadas tienen ingestas de calcio inferiores a las recomendaciones. Entonces, la suplementación de calcio puede ser beneficiosa en mujeres con baja ingesta de calcio, pero puede no ser necesaria en mujeres con una ingesta adecuada.

En la prevención de la preeclampsia también se ha incluido aceite de pescado, antioxidantes (vitamina E y C) y magnesio con resultados que requieren de mayores estudios antes de su recomendación.

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DIABETES GESTACIONAL.



La diabetes mellitus gestacional (DG) es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. Aproximadamente un 4% de los embarazos se complican con DG, aunque su prevalencia puede ir de 1 a 14% dependiendo de la población estudiada (con o sin factores de riesgo) y de las pruebas diagnosticas utilizadas (situación de gran controversia actual).

La presencia de hiperglicemia de ayuno se asocia a un incremento del riesgo de muerte intrauterina durante las 4-8 semanas. La DG no complicada, no ha sido asociada con un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, pero si con macrosomia fetal (peso de nacimiento igual o superior a 4000 g.) y otras morbilidades neonatales incluyendo hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia e hiperbilirrubinemia.

Actualmente en nuestro país la metodología de pesquisa de la diabetes gestacional (DG) es la siguiente:

• Dos glicemia de ayuno iguales o superiores a 105 mg/dl);

• Glicemias a las 2 horas post 75 g de glucosa oral ≥ 140 mg/dl realizada entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta prueba debe ser repetida a las 32-34 semanas si existen factores de riesgo.


Las bases del tratamiento de las pacientes con DG son la alimentación, el autocontrol, la insulino terapia (cuando corresponda), la actividad física y la educación. Toda mujer con diagnostico confirmado debe ser manejada en unidades de alto riesgo obstétrico por equipos multidisciplinarios.

Toda paciente con DG debe recibir un plan de alimentación acorde con su estado nutricional y actividad física, suficiente en cantidad, variada y equilibrada en los alimentos que la componen. El aporte energético, la distribución de los macronutrientes y la ganancia de peso son iguales que en embarazadas sanas. La ingesta mínima diaria no debe ser inferior a 1.800 Kcal con 160 grs de hidratos de carbono, para evitar la cetosis de ayuno (aunque se trate de una paciente obesa y sedentaria). Se debe privilegiar el consumo de hidratos de carbono complejos (cereales, papas, leguminosas), suprimiendo la sacarosa y los alimentos que la contengan. La distribución de los alimentos debe hacerse con cuatro comidas y dos colaciones. Es esencial respetar los horarios, sin saltarse comidas para evitar la hipoglicemia y no juntar comidas que condicionen hiperglicemia. Debe incorporarse diariamente 20 a 35 g. de fibra a la dieta.

No se requieren suplementos vitamínicos y minerales durante el embarazo, en la medida que los requisitos de variedad y equilibrio se cumplan. Hace excepción el aporte de fierro medicamentoso desde el segundo trimestre del embarazo a todas las embarazadas. Las ganancias ponderales de las embarazadas diabéticas gestacionales no son diferentes a los de embarazadas sanas.



OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA MALNUTRICION MATERNA:


  1. Alteraciones en le metabolismo del colesterol.

  1. Alteraciones en la coagulación sanguínea.

  1. Síndrome de ovarios poliquísticos

  1. Asma bronquial.

  1. Disminución de inmunidad

  1. Cáncer: se incrementa el riesgo de cáncer de mama, de testículo y de hígado.

  1. Alteraciones psiquiátricas: Se ha relacionado con incremento en suicidios en la vida adulta, depresión




ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y OBESIDAD INFANTIL

Una correcta alimentación de la mujer embarazada podría prevenir de manera temprana la obesidad infantil
Numerosos estudios han encontrado relación entre la dieta de la madre durante el embarazo y diferentes parámetros de la composición corporal del feto y el futuro niño. Una de estas últimas investigaciones, publicada en “Bristish Journal of Obstetrics and Gynaecology”, da a conocer que en modelos animales la ingesta diaria de alimentos de alto índice glicémico, como snacks dulces, pan blanco y chocolate, durante los últimos meses de gestación puede dar lugar a un aumento de las probabilidades de que el bebé tenga más peso del deseado y pueda sufrir obesidad en el futuro.


Durante el tercer trimestre de embarazo, comer con frecuencia o picar alimentos ricos en azúcares de los que se digieren y asimilan con rapidez puede dar lugar a una descendencia con más peso al nacer del que debería y con unos parámetros de crecimiento, en los primeros meses de vida, más rápidos que los normales.



CONSECUENCIAS DE LA ALIMENTACIÓN MATERNA

Investigadores del School of Agriculture Food Science and Veterinary Medicine, perteneciente al University College de Dublín, han publicado un estudio en “British Jounal of Obstetrics and Gynaecology” en el que aseguran que la especie animal que ellos han observado es relevante para estudiar la relación entre la dieta de la madre, el tamaño del feto y la obesidad temprana. Esta investigación se ha llevado a cabo con ovejas, animal utilizado como modelo para investigar las potenciales interacciones materno-fetales en humanos desde hace unas cuatro décadas
La razón es que las ovejas tienen un peso similar al de los humanos (65-85 kg), un ciclo reproductivo de unos diecisiete días (28 en la mujer) y un período de gestación de unos 147 días (más corto que el embarazo humano) en el que se desarrollan uno o dos corderos como máximo.

El exceso de azúcar en sangre registrado en la madre tras comer alimentos de alto índice glicémico estimula la producción de insulina
Las 104 ovejas que se seleccionaron rigurosamente para este estudio fueron divididas en dos grupos. A uno se le administró durante su último periodo de gestación 100 ml de propilenglicol (un compuesto con un efecto similar a la ingesta de alimentos con alto índice glicémico) dos veces al día y al grupo control se le suministró la misma cantidad diaria pero de agua. El resultado fue que las crías de madres a las que se les suministró el propilenglicol mostraron mayor peso al nacer, niveles altos de glucosa en sangre y alcanzaron los 40 kg de peso hasta 20 días antes que los corderos del grupo control.

Según los propios investigadores, estos resultados muestran que el exceso de azúcar en sangre que se produce en la propia madre tras comer alimentos de alto índice glicémico estimula la producción de insulina y esto puede explicar el efecto de aumento en el crecimiento del feto. La investigación podría abrir la puerta hacia nuevos estudios en humanos para evitar el aumento de grasa corporal en los más pequeños.


CAMBIOS EN EL PATRÓN ALIMENTARIO

Los autores del estudio aducen que el cambio del patrón de ingesta de carbohidratos de la madre podría ayudar a reducir el trauma maternal y fetal del parto, además de disminuir las posibilidades de sufrir cualquiera de las enfermedades relacionadas con la obesidad en la vida futura de su descendencia.

La futura madre es la que establece, con su propia composición corporal y su estado nutricional, el ambiente en el que se desarrollará el feto, además de ser la administradora directa de la alimentación que marcará el desarrollo de su futuro hijo. Y este ambiente es importante porque, junto con la dotación genética que le haya “tocado” al individuo al ser concebido, marcará en gran medida cómo se comportará desde el punto de vista metabólico ese ser humano en el futuro.

Según el Institute of Human Nutrition, Fetal Origins of Adult Disease Division de la University of Southampton (Reino Unido), el tamaño y el peso del recién nacido tienen un poder estadístico considerable como para ser predictores de riesgo de contraer enfermedades crónicas durante la vida.



Hasta el momento, la evidencia obtenida a partir de estudios experimentales con modelos animales muestra una fuerte relación entre el peso de nacimiento y la enfermedad coronaria, la diabetes y la hipertensión, entre otras. En este tipo de investigaciones se ha podido observar cómo influyen distintos patrones de alimentación de la madre en el crecimiento fetal, especialmente la ingesta dietética de carbohidratos, proteínas y algunos micronutrientes.



BIBLIOGRAFÍA

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